日前，江蘇省宜興市人民政府官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于江蘇金久建材集團(tuán)有限公司“6.14”一般坍塌事故調(diào)查報告的批復(fù)》，對一起因筒庫坍塌造成2死1傷的事故進(jìn)行通報。《調(diào)查報告》中提到，2019年6月14日7時50分左右，位于宜興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的江蘇金久建材集團(tuán)有限公司混凝土攪拌站發(fā)生一起筒庫坍塌事故，造成2人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬元。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
金久建材公司副總，設(shè)備負(fù)責(zé)人、法定代表人、董事長、實際控制人、總經(jīng)理、安全員、生產(chǎn)負(fù)責(zé)人等均給于相應(yīng)處罰 ，其中金久建材公司副總，設(shè)備負(fù)責(zé)人邵亞倫，全面負(fù)責(zé)金久建材公司筒庫搬遷安裝工作，貿(mào)然決定采用切斷-運輸-重建的施工方式，同時未認(rèn)真履行其職責(zé)，未能對筒庫安裝作業(yè)進(jìn)行有效管理，未組織對筒庫安裝竣工驗收，對本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌犯罪，調(diào)查組建議司法機關(guān)對其立案調(diào)查處理。
江蘇金久建材集團(tuán)有限公司“6.14”一般坍塌事故調(diào)查報告
2019年6月14日7時50分左右，位于宜興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的江蘇金久建材集團(tuán)有限公司混凝土攪拌站發(fā)生一起筒庫坍塌事故，造成2人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（市政府令122號）的有關(guān)規(guī)定，以及無錫市人民政府安全生產(chǎn)委員會《關(guān)于對江蘇金久建材集團(tuán)有限公司“6.14”坍塌事故掛牌督辦的通知》（錫安〔2019〕13號）的要求，宜興市人民政府成立了由市應(yīng)急局為組長單位，市公安局、總工會、住建局為成員單位，邀請市監(jiān)委派員參加的事故調(diào)查組，同時聘請相關(guān)專家成立了專家組，迅速開展事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、鑒定試驗、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況及相關(guān)情況
1．事故企業(yè)基本概況
江蘇金久建材集團(tuán)有限公司（以下簡稱“金久建材公司”）成立于2005年4月26日，注冊資本3000萬元人民幣，統(tǒng)一社會信用代碼：91320282773215601R，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人、董事長：史息平，公司注冊地址位于宜興經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)袁橋路10號（與其子公司無錫市金久水泥有限公司在同一廠區(qū)內(nèi)），主要從事混凝土、混凝土制品的制造、銷售，主要生產(chǎn)設(shè)備為兩條混凝土生產(chǎn)線（混凝土攪拌站）。2015年下半年，金久建材公司先后將兩條混凝土生產(chǎn)線及相關(guān)筒庫搬遷至宜興經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)捷克路10號（營業(yè)執(zhí)照未變更），2016年3月份開始正式生產(chǎn)。現(xiàn)有員工60余人，公司總經(jīng)理：裴中春。
2．混凝土生產(chǎn)線基本情況
金久建材公司混凝土生產(chǎn)線原由福建南方路面機械有限公司設(shè)計和施工安裝（同時提供了配套筒庫的設(shè)計圖紙，但無設(shè)計、審核、批準(zhǔn)人員簽字和單位蓋章）；筒庫由無錫滬建鋼結(jié)構(gòu)件有限公司制作和施工安裝。共有10個筒庫，高約20米，重約19噸，分上下兩部分，上部為粉罐，下部為支撐架。其中8個筒庫的粉罐φ約5.7米，容量300噸；2個筒庫的粉罐φ約4.5米，容量200噸，均呈倒圓錐形，高約12米；下部支撐架由4根φ約38厘米、高約10米、厚約6毫米的鋼柱組成，相鄰兩根鋼柱之間通過φ約6厘米的細(xì)鋼管交替焊接固定。
2015年，金久建材公司以短工的形式雇傭外來作業(yè)人員將兩條混凝土生產(chǎn)線及相關(guān)筒庫進(jìn)行搬遷重建。搬遷時，采取的是將筒庫整體切割（支撐柱根部割斷）方法。由于筒庫整體過長，無法裝車運輸，將筒庫從支撐柱底部往上約三分之二處割斷，然后裝車運輸至新廠區(qū)。安裝時，將割斷的支撐柱重新對焊，再用吊車將筒庫吊起，然后與基礎(chǔ)預(yù)埋件焊接。此次搬遷拼裝未進(jìn)行設(shè)計，僅按照原設(shè)計圖紙進(jìn)行拼裝焊接，拼裝完成后也未進(jìn)行驗收。
搬遷后的兩條混凝土生產(chǎn)線呈東西向并列設(shè)置于新廠區(qū)西邊，共配套有10個筒庫，整體呈環(huán)形分布。東生產(chǎn)線的5個筒庫從北向南分別存放525水泥（1號）、425水泥（2號和3號）、粉煤灰（4號）和礦粉（5號）。環(huán)形中間是一個2層的攪拌樓（攪拌樓和筒庫之間有平臺連接），攪拌樓上部為預(yù)備倉，中間為東西向并列的兩臺攪拌機，下方為放料口，放料口離地約3.5米，兩個放料中控室分別位于兩臺攪拌機兩側(cè)；攪拌樓北面為兩條并列的輸送帶，分別為兩個攪拌機輸送黃沙和石子的混合物；攪拌樓南面為兩個混凝土攪拌車的接料進(jìn)口，每個進(jìn)口寬度近4米。發(fā)生坍塌的為東生產(chǎn)線3號（下稱“東3號”）筒庫。事發(fā)時，該筒庫存量約280噸。攪拌樓位于東3號筒庫西偏北20°處，東3號筒庫以西偏北50°向西北方向傾倒壓塌攪拌樓，并壓住一輛停放在東放料口的混凝土攪拌車尾部，倒塌的3號筒庫粉罐與地面約呈20°，支撐架東側(cè)兩根鋼柱中部已彎曲折斷；西側(cè)兩根鋼柱中部已嚴(yán)重壓屈斷裂。另外根據(jù)江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗研究院出具的檢驗報告，倒塌筒庫的西側(cè)鋼柱柱腳區(qū)域?qū)崪y壁厚為3.46-5.48mm（應(yīng)不低于6.07mm），存在嚴(yán)重腐蝕現(xiàn)象，按照設(shè)計最大載荷計算局部穩(wěn)定性為不合格。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2019年6月14日6時30分左右，金久建材公司混凝土攪拌站作業(yè)人員開始上班，其中中控操作工張藝和魏建興分別負(fù)責(zé)在東西生產(chǎn)線中控室操作，取樣工莊祥華和王建新分別負(fù)責(zé)在東西生產(chǎn)線取樣，機修工馬玉良負(fù)責(zé)機修。
7時20分左右，散裝水泥運輸車駕駛員劉超開車從無錫市金久水泥有限公司裝載了47.82噸425水泥至金久建材公司。過磅時，司磅工王燕根據(jù)庫存情況交代劉超為東3號筒庫泵送26噸水泥。然后，劉超將運輸車停放于東3號筒庫東側(cè)泵送水泥。
7時40分左右，金久建材公司混凝土攪拌車駕駛員李作偉開車至攪拌站東面停車位準(zhǔn)備裝料。7時50分左右，張藝電話聯(lián)系李作偉，讓其到東生產(chǎn)線接料口裝料。李作偉將車倒入進(jìn)料口裝料，然后下車接水管正準(zhǔn)備洗車時，聽到身后有物體掉落的聲響，回頭看見筒庫正向西傾倒，李作偉立即往外跑，西接料口附近的王建新也跟著往外跑。傾倒的筒庫壓塌了攪拌樓，并壓在了正在接料的混凝土攪拌車尾部，張藝、莊祥華和魏建興三人被困于壓塌的攪拌樓內(nèi)。筒庫傾倒后，公司其他人員立即聞聲趕來，當(dāng)即組織施救并上報了事故。
接到事故報告后，屬地安監(jiān)部門立即趕至事故現(xiàn)場，當(dāng)時張藝、莊祥華和魏建興三人仍被困于攪拌樓內(nèi)。事故發(fā)生后，市委常委、常務(wù)副市長何曉進(jìn)，市委常委、開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會副主任裴煥良，市應(yīng)急局局長董國強以及公安、住建等部門相關(guān)人員先后趕至現(xiàn)場組織施救，張立軍市長也趕至現(xiàn)場指揮救援。經(jīng)30分鐘左右的緊急救援，位于西中控室、受輕傷的魏建興被救出，立即送宜興市中醫(yī)院醫(yī)治。經(jīng)26小時左右的連續(xù)施救，位于東中控室的張藝和莊祥華被救出，但已無生命體征，送宜興市人民醫(yī)院后宣告死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1．該起事故造成2人死亡、1人輕傷。
死者：莊祥華，男，65歲，戶籍地：宜興市宜城街道長新村長圩146號，身份證號碼：32022319540523****。
死者：張藝，男，27歲，戶籍地：宜興市官林鎮(zhèn)桂芳村夾溝80號，身份證號碼：320282199208055598。
輕傷：魏建興，男，48歲，戶籍地：宜興市宜城街道紫竹苑57號202室，身份證號碼：320223197102050511。
2．該起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬元人民幣。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1．直接原因
一是東3號筒庫4#（西南向）鋼管立柱嚴(yán)重腐蝕、銹蝕（實測壁厚為3.46-5.48mm），導(dǎo)致有效截面極度削弱，在上部荷載作用下，首先屈服并喪失承載能力，導(dǎo)致3#（西北向）鋼管立柱超載過大，受壓屈服并喪失承載能力，導(dǎo)致筒庫罐體向西側(cè)傾斜，繼而其他兩根鋼管立柱相繼彎折屈服或斷裂，整個罐體倒塌；二是在移裝過程中，分段立柱焊接時未仔細(xì)對中，上下部分鋼管立柱中心偏離，且焊接質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷，焊接處的抗拉強度降低。這是本起事故發(fā)生的直接原因。
2．間接原因
?。?）設(shè)施設(shè)備源頭管理不到位
筒庫的搬遷安裝未經(jīng)設(shè)計，未制定相應(yīng)的安全施工組織設(shè)計方案；同時為了運輸方便，貿(mào)然采用切斷-運輸-重建的施工方式，重建時安裝人員憑經(jīng)驗對接安裝，對接時對中精度不足，接頭未采用V型坡口焊接，導(dǎo)致焊縫未貫通斷口全截面，在立柱鋼管上形成薄弱節(jié)點，立柱承載、抗拉能力嚴(yán)重下降；另外，竣工后未經(jīng)驗收就投入使用，導(dǎo)致安裝時存在的焊接質(zhì)量和垂直度偏差的嚴(yán)重缺陷未能消除。這是本起事故發(fā)生的重要原因。
（2）設(shè)施設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)不到位
金久建材公司對筒庫的日常維護(hù)保養(yǎng)不到位，對筒庫的除銹、防腐處理不到位、未對筒庫定期進(jìn)行檢查，筒庫柱腳區(qū)域銹蝕嚴(yán)重的事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和消除，導(dǎo)致筒庫立柱承載能力嚴(yán)重下降。這是本起事故發(fā)生的另一重要原因。
（3）安全檢查不到位
2019年4月份，金久建材公司收到了《宜興經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安全隱患大排查大整治專項行動方案》，并參加了宜興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)組織的安全隱患大排查大整治專項工作會議。雖然企業(yè)開展了安全生產(chǎn)事故隱患的自查自糾，但是未能根據(jù)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營特點，認(rèn)真對筒庫區(qū)域的安全生產(chǎn)狀況排查治理到位，導(dǎo)致筒庫存在的事故隱患未能發(fā)現(xiàn)和消除。
?。?）安全職責(zé)履職不到位
金久建材公司董事長、實際控制人史息平和公司總經(jīng)理裴中春未能認(rèn)真履職，未能認(rèn)真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，導(dǎo)致公司安全管理存在漏洞，相關(guān)安全管理制度落實不到位。
3．事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇金久建材集團(tuán)有限公司“6.14”坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、責(zé)任分析及處理建議
1. 邵亞倫，金久建材公司副總，設(shè)備負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)金久建材公司筒庫搬遷安裝工作，貿(mào)然決定采用切斷-運輸-重建的施工方式，同時未認(rèn)真履行其職責(zé)，未能對筒庫安裝作業(yè)進(jìn)行有效管理，未組織對筒庫安裝竣工驗收，對本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌犯罪，建議司法機關(guān)對其立案調(diào)查處理。
2．史息平，金久建材公司法定代表人、董事長、實際控制人，未認(rèn)真履職，未能認(rèn)真督促檢查筒庫搬遷時的安全生產(chǎn)工作，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，對本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
3. 裴中春，2016年3月份開始擔(dān)任金久建材公司總經(jīng)理，未認(rèn)真履職，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對筒庫維護(hù)保養(yǎng)等的日常安全管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，對本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
4. 孔圓明，2019年5月份開始兼任金久建材公司安全員，未認(rèn)真履職，未能有效參與企業(yè)日常安全管理，對本起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由金久建材公司將其調(diào)離安全生產(chǎn)管理崗位。
5. 蔣華，金久建材公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，對筒庫的日常安全管理不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由金久建材公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
6. 金久建材公司，對設(shè)施設(shè)備的源頭和日常安全管理不到位，導(dǎo)致攪拌站筒庫不具備安全生產(chǎn)條件，同時公司未能根據(jù)公司的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，未能及時消除筒庫存在的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條和第四十三條的規(guī)定，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
六、事故防范和整改措施建議
針對這起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見：
1. 金久建材公司要認(rèn)真汲取本起事故教訓(xùn)，依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，一是加強設(shè)施設(shè)備的源頭和日常安全管理，確保設(shè)施設(shè)備具備安全生產(chǎn)條件，二是加強公司安全管理，認(rèn)真落實公司制定的相關(guān)安全管理制度，三是進(jìn)一步加強生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，辨識各類設(shè)施設(shè)備和生產(chǎn)作業(yè)過程中的危險因素，制定落實管控措施，并經(jīng)常性地開展事故隱患排查治理，確保安全生產(chǎn)。
2. 金久建材公司要認(rèn)真嚴(yán)格落實混凝土攪拌站重建過程中的安全設(shè)施“三同時”工作，要嚴(yán)格加強對重建施工作業(yè)過程中的安全管理，確保施工作業(yè)安全。
3. 市政府和屬地人民政府要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，進(jìn)一步明確行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，加強對我市存在混凝土攪拌站的企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)認(rèn)真落實安全主體責(zé)任。
江蘇金久建材集團(tuán)有限公司
“6.14”事故調(diào)查組
2019年8月12日
