日前，溧陽市人民政府官方網(wǎng)站發(fā)布了 《溧陽市新金峰水泥有限公司 “12·31”一般機械傷害事故調查報告》稱，2020年12月31日，溧陽市新金峰水泥有限公司原料分廠均化庫發(fā)生一起生產安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失182萬元。死亡人員為新金峰公司原料分廠均化庫堆取料機崗位工。
導致事故的直接原因為金峰水泥廠A線均化庫堆取料機減速機平臺電磁離合器傳動部位未按照《生產設備安全衛(wèi)生設計總則》（GB5083-1999）第6.1.6條的規(guī)定設置安全防護裝置，王求生進入該區(qū)域時衣物被卷入電磁離合器傳動部位，繼而身體被牽引至電磁離合器和傳輸皮帶之間的狹小空間無法掙脫。經(jīng)法醫(yī)鑒定，死者是因機械傷害致創(chuàng)傷性、失血性休克死亡。
存在的問題現(xiàn)場管理不規(guī)范、隱患排查治理不力、安全生產培訓不到位、制度執(zhí)行不嚴格、應急處置嚴重不當?shù)榷鄠€問題，事故發(fā)生后新金峰公司應急救援人員未按照應急救援預案進行事故處置，未啟動相應的應急響應措施，未撥打120急救電話，未在規(guī)定時間內向安全生產監(jiān)督管理部門報告，事故后續(xù)處置嚴重不當。
經(jīng)事故調查組認定，溧陽市新金峰水泥有限公司“12·31”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。
金峰集團公司石破系統(tǒng)新金峰石破負責人，未及時排查和消除均化庫堆取料機減速機平臺電磁離合器傳動部位未設置防護裝置的事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責任，建議移送司法機關依法追究其相應刑事責任。
同時，建議對屬地政府和相關部門在事故處置過程中的履職情況開展調查，追究相關人員責任。報告全文如下：
溧陽市新金峰水泥有限公司
“12·31”一般機械傷害事故調查報告
2020年12月31日，溧陽市新金峰水泥有限公司原料分廠均化庫發(fā)生一起生產安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失182萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，經(jīng)溧陽市人民政府授權，2021年1月1日，溧陽市應急管理局牽頭，成立由應急管理局、公安局、總工會和社渚鎮(zhèn)人民政府等單位為成員的事故調查組，溧陽市紀委監(jiān)委派員全程參與，全面開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調查工作。通過反復的現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證，經(jīng)綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
（一）事故涉及單位情況
1.溧陽市新金峰水泥有限公司（以下簡稱新金峰公司），成立于2006年7月27日，公司注冊資本為87800萬人民幣，類型為有限責任公司，法定代表人為趙小俊，公司位于溧陽市社渚鎮(zhèn)金莊村谷山，經(jīng)營范圍：水泥、水泥熟料制造、銷售，純低溫余熱發(fā)電，土石方工程服務等。
2.江蘇金峰水泥集團有限公司（以下簡稱金峰集團公司），成立于2000年5月29日，公司注冊資本為102800萬人民幣，類型為有限責任公司，法定代表人為丁建慶，公司位于溧陽市社渚鎮(zhèn)金莊村，經(jīng)營范圍：水泥、水泥熟料制造、銷售，純低溫余熱發(fā)電，土石方工程服務等。
（二）事故相關設施設備情況
新金峰公司有2條日產4500噸水泥生產線，分別為A線和B線，每條生產線設有獨立的均化庫（運用堆取料技術實現(xiàn)原料的初步均化，兼具貯存與均化功能），每座均化庫有一臺圓形堆取料機（以下簡稱堆取料機），為石灰石堆料和取料一體機。上部為回轉懸臂式堆料機（以下簡稱堆料機），用于石灰石分層堆料（使不同碳酸鈣含量的石灰石分布均勻），下部為橋式刮板取料機（以下簡稱取料機），用于均化后石灰石取料。（如圖一）
（圖一）
（三）事故造成人員傷亡情況
死亡人員情況：王求生，男，漢族，1962年生，戶籍所在地為溧陽市社渚鎮(zhèn)丁山村委姚家邊村，于2007年入職新金峰公司，事發(fā)前為新金峰公司原料分廠均化庫堆取料機崗位工。
二、事故有關情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2020年12月31日，王求生于8時按規(guī)定簽到后到均化庫堆取料機崗位工作。15時左右，機械巡檢工吳道榮在B線均化庫門口遇見王求生。22時48分左右，王求生女兒致電原料分廠負責人胡延樹，詢問父親16時下班后是否加班，胡延樹隨即查看簽到表后發(fā)現(xiàn)王求生有上班簽到，無下班簽字記錄。胡延樹通過對講機向周六彬核查交接班情況，周六彬反饋未與其當面交接班，胡延樹又電話詢問王求生同班作業(yè)的丁裕華，丁裕華表示未看到王求生。因現(xiàn)場無監(jiān)控視頻，于是胡延樹趕到王求生工作崗位和周六彬進行排查尋找，23時05分左右，在對A線堆取料機上部的堆料機部分進行查找時，在堆料機電磁離合器傳動軸處發(fā)現(xiàn)王求生，其頭部朝西，腳朝東，面向上，右臂環(huán)抱傳動軸，身體緊挨傳動軸側臥，傳動軸正在運轉。（如圖二、圖三）
(圖二）
（圖三）
（二）事故救援處置情況
發(fā)現(xiàn)王求生后，胡延樹安排周六彬停機，并向新金峰公司總經(jīng)理朱君鋒報告。朱君鋒趕赴現(xiàn)場，同時電話指示胡延樹找人施救，并聯(lián)系當班駕駛員邱濤，讓其駕駛單位車輛在公司等候。胡延樹陸續(xù)組織現(xiàn)場員工進行救援，將王求生從傳動軸縫隙間抬出。此時，王求生已無呼吸、心跳等生命體征，且軀體僵硬。由于堆料機較高，且通道狹窄，無法直接將王求生抬至地面，現(xiàn)場救援人員用車間內的彩料布將其包住，分別抓住一角抬至地面。2021年1月1日0時20分左右，救援人員駕駛單位車輛將王求生送往溧陽市人民醫(yī)院。1時10分左右，新金峰公司副總張國華在醫(yī)院撥打110報警。
（三）善后處理情況
經(jīng)多次協(xié)商，雙方于2021年1月27日簽訂賠償協(xié)議，協(xié)議賠償款項已支付到位。
三、事故調查情況
（一）現(xiàn)場勘查情況
A線均化庫為半球形鋼結構，直徑120米，高37米，均化庫大門朝北，距均化庫大門18.6米處為堆取料機，事發(fā)地點位于堆取料機減速機平臺內（長2.4米，寬0.8米，整體高度為1.6米），由西至東分別為減速器（長0.7米，寬0.55米）、電磁離合器（長0.8米，直徑為0.45米，距平臺底部間隙為0.1米）和取料減速電機（長0.9米，寬0.8米）（如圖四）。現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)與電磁離合器傳動部位脫離的拱形防護罩（寬0.3米，高0.35米）在減速機平臺底部西北側。平臺上電磁離合器傳動部位可見明顯血跡，電磁離合器傳動軸連接處可見衣物碎片（如圖五）。
（圖四）
（圖五）
（二）均化庫崗位設置及工作職責
新金峰公司原料分廠每座均化庫設置堆取料機操作崗位1個，A、B兩線共配備6名崗位工，分三班24小時輪班，每班2人（每班每條線1人），其中1人為班長（王求生和丁裕華為一個班，王求生負責A線，丁裕華負責B線，王求生為班長）。該崗位工作職責包括所在生產線堆取料機的操作、取料機部分的巡檢、均化庫的衛(wèi)生，當值班長需要同時負責A、B兩條線取料機的巡檢。堆取料機的上部堆料機，由金峰集團公司石破系統(tǒng)負責設備管理和檢維修，但堆料機的日常衛(wèi)生由新金峰公司原料分廠堆取料機崗位工負責。
四、事故原因和性質
根據(jù)事故報案調查，溧陽市公安局于2021年1月3日對該起事故立案偵查。事故調查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、查閱資料、人員詢問等調查和取證，查明了事故直接原因，分析了存在的問題，認定了事故性質。
（一）直接原因
A線均化庫堆取料機減速機平臺電磁離合器傳動部位未按照《生產設備安全衛(wèi)生設計總則》（GB5083-1999）第6.1.6條的規(guī)定設置安全防護裝置，王求生進入該區(qū)域時衣物被卷入電磁離合器傳動部位，繼而身體被牽引至電磁離合器和傳輸皮帶之間的狹小空間無法掙脫。經(jīng)法醫(yī)鑒定，王求生因機械傷害致創(chuàng)傷性、失血性休克死亡。
（二）存在的問題
1.現(xiàn)場管理不規(guī)范。金峰集團公司石破系統(tǒng)負責堆料機設備管理和檢維修，新金峰公司原料分廠負責堆料機區(qū)域日常衛(wèi)生，缺乏統(tǒng)一協(xié)調管理的工作機制。
2.隱患排查治理不力。金峰集團公司未及時排查和消除均化庫堆取料機減速機平臺電磁離合器傳動部位未設置防護裝置的事故隱患。
3.安全生產培訓不到位。新金峰公司未按照規(guī)定開展安全生產培訓，從業(yè)人員缺乏必要的安全生產知識和突發(fā)事件應急處置能力。
4.制度執(zhí)行不嚴格。新金峰公司對員工交接班管理不力，從業(yè)人員未嚴格執(zhí)行交接班制度，未履行交接班程序，未及時排查下班未簽到人員，導致未能及時掌握事故情況。
5.應急處置嚴重不當。新金峰公司應急救援人員未按照應急救援預案進行事故處置，未啟動相應的應急響應措施，未撥打120急救電話，未在規(guī)定時間內向安全生產監(jiān)督管理部門報告，事故后續(xù)處置嚴重不當。
（三）事故性質
經(jīng)事故調查組認定，溧陽市新金峰水泥有限公司“12·31”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）對事故有關責任人員處理建議
1.趙小俊，新金峰公司法定代表人，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由溧陽市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項給予行政處罰。
2.朱君鋒，新金峰公司總經(jīng)理，交接班管理不嚴格，安全生產培訓不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，未按預案組織事故應急處置，未在規(guī)定時間內向安全生產監(jiān)督管理部門報告，建議由溧陽市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條第二款給予行政處罰。
3.徐貴生，金峰集團公司董事長，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由溧陽市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項給予行政處罰。
4.丁建慶，金峰集團公司法定代表人、總經(jīng)理，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由溧陽市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項給予行政處罰。
5.許興峰，金峰集團公司安監(jiān)主任，事故隱患排查治理不力，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由溧陽市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十三條撤銷其安全生產知識和管理能力培訓合格資格。
6.吳久群，金峰集團公司石破系統(tǒng)新金峰石破負責人，未及時排查和消除均化庫堆取料機減速機平臺電磁離合器傳動部位未設置防護裝置的事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責任，建議移送司法機關依法追究其相應刑事責任。
7.新金峰公司張國華、胡延樹、周六彬，金峰集團公司朱茂金、朱旭升、徐明浩等違反公司安全生產規(guī)章制度，對事故發(fā)生負有責任或應急處置不當?shù)?，責成新金峰公司、金峰集團公司按照內部管理規(guī)定嚴肅處理，處理結果報事故調查組。
8.對上述人員中為中共黨員的，建議由市紀委監(jiān)委追究其相應責任。
（二）對事故有關責任單位的處理建議
1.新金峰公司未按照規(guī)定開展從業(yè)人員安全培訓，未嚴格執(zhí)行交接班制度，應急處置不到位，建議由溧陽市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項給予行政處罰。
2.金峰集團公司未嚴格履行事故隱患排查治理制度，未及時消除傳動部位防護裝置不到位的事故隱患，建議由溧陽市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項給予行政處罰。
（三）對屬地政府和相關部門處理建議
建議對屬地政府和相關部門在事故處置過程中的履職情況開展調查，追究相關人員責任。
六、事故防范措施建議
為吸取事故教訓，夯實企業(yè)安全生產基礎，全面筑牢安全生產防線，提出以下防范措施建議：
（一）深刻吸取事故教訓,嚴格落實安全生產主體責任。企業(yè)應深刻汲取本次事故教訓，舉一反三，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。進一步完善企業(yè)安全管理體系，健全和落實安全生產責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，加大安全生產投入，加強全員安全生產教育培訓。結合專項整治要求，對照安全生產法律法規(guī)和國家、行業(yè)標準，全面排查治理事故隱患，消除安全管理盲區(qū)，持續(xù)提升企業(yè)本質安全度。
（二）切實加強應急管理，努力提升應急處置能力。企業(yè)要著力解決應急管理的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，針對可能發(fā)生的生產安全事故的特點和危害，進行系統(tǒng)的風險辨識和評估，制定具有科學性、針對性和可操作性的生產安全事故應急救援預案，明確規(guī)定應急組織體系、職責分工以及應急救援程序和措施，配備必要的應急救援裝備和物資，定期組織應急演練，全面提升應急處置能力。
（三）加強監(jiān)管責任落實，深化事故警示預防。屬地政府和行業(yè)主管部門要充分認清安全生產工作的重要性，樹牢安全發(fā)展理念，抓好本轄區(qū)、本行業(yè)領域的安全生產工作，深入開展安全生產專項整治，全面排查治理事故隱患。要針對本轄區(qū)、本行業(yè)領域安全生產風險特征，普遍開展警示教育，通報各類生產安全事故案例，督促企業(yè)不斷吸取教訓、提高認識，提高全社會的安全防范意識，有效遏制各類事故發(fā)生。
