事故的直接原因?yàn)楣と诉`章作業(yè)。3名工人違反本公司《檢修施工安全管理制度》第一節(jié)第六條(設(shè)備內(nèi)作業(yè)要求)第1項、第2項，第二節(jié)(高處作業(yè)安全操作規(guī)程)等有關(guān)規(guī)定，在未設(shè)作業(yè)監(jiān)護(hù)人，沒有搭設(shè)安全梯及架臺(或生命線)，并配備救護(hù)繩索(系掛安全帶)，確保應(yīng)急撤離需要情況下，冒險進(jìn)入管道閥門內(nèi)，在查找閥門葉片被卡原因時，閥門葉片受力突然轉(zhuǎn)動，站立葉片上的兩人由于沒有抓手，隨即向下墜落約10米，掉到管道下方的冷卻機(jī)內(nèi)，致使1名工人受重傷死亡，另1名工人受傷住院。
事故現(xiàn)場
事故報告全文如下：
2019年2月27日10時50分左右，湖南韶峰南方水泥有限公司委托湘鄉(xiāng)韶峰機(jī)電工程有限公司對生產(chǎn)設(shè)備(5000T/D窯頭電修塵廢氣管道)進(jìn)行檢修過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失167萬余元。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告與調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)湘潭市人民政府批準(zhǔn)，由市應(yīng)急管理局牽頭，組成以市公安局、市總工會、市住建局、湘鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局(時為安監(jiān)局)為成員單位，同時邀請市紀(jì)監(jiān)委參加的事故調(diào)查組。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者和責(zé)任單位的處理建議，并針對存在的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故相關(guān)單位基本情況
(一)設(shè)備檢修項目發(fā)包單位情況
1、單位概況
湖南韶峰南方水泥有限公司(以下簡稱韶峰南方水泥公司)系有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，位于湖南省湘鄉(xiāng)市棋梓鎮(zhèn)，法定代表人尹某，總經(jīng)理劉某某，注冊資本二億一千二百四十萬元整，現(xiàn)有員工600余人;公司設(shè)有財務(wù)部、生產(chǎn)技術(shù)部、安全環(huán)保部、綜合管理部等部室和制造一分廠、制造二分廠、礦山分廠等生產(chǎn)單位，其中，副總經(jīng)理張松平分管安全生產(chǎn)、設(shè)備檢修等工作，安全環(huán)保部安全主管蔡某某;制造二分廠副主任工程師陳某某、安全員喻某某負(fù)責(zé)本廠5000T/D窯頭電修塵廢氣管道等設(shè)備檢修。
2、設(shè)備檢修項目概況：按照2019年春季檢修計劃，韶峰南方水泥公司在2-3月期間，對本公司20余項水泥生產(chǎn)設(shè)備及工藝進(jìn)行大修或技改;其中，制造二分廠的5000T/D窯頭電修塵廢氣管道閥門更換及管道焊補(bǔ)項目(以下簡稱窯頭廢氣管道閥門更換項目)，計劃工期是2月21日至2月28日，至2月27日事故發(fā)生時，閥門更換安裝基本完成。窯頭廢氣管道閥門更換項目等10余項檢修項目的施工單位為湘鄉(xiāng)韶峰機(jī)電工程有限公司(以下簡稱韶峰機(jī)電公司)。
3、相關(guān)合同簽訂情況
經(jīng)調(diào)查，2019年1月1日，韶峰南方水泥公司(甲方)將水泥生產(chǎn)設(shè)備檢修、零星配件加工、吊裝等項目發(fā)包給韶峰機(jī)電公司(乙方)，并簽訂年度《設(shè)備維修合同》及《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。《設(shè)備維修合同》由項目概況、承包價格、工期等7條內(nèi)容構(gòu)成，其中，合同期限：2019年1月1日至2019年12月31日，承包價格：參照南方水泥的取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合市場情況進(jìn)行結(jié)算;《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》由承包工作項目、工程項目期限、協(xié)議內(nèi)容等三部分構(gòu)成，其中,協(xié)議內(nèi)容第2項:“甲、乙雙方都應(yīng)建立健全安全管理體制，包括具體負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)...”，第3項:“乙方應(yīng)有安全管理制度，包括...各級安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和定期安全檢查、安全教育制度等...”，第5項:“…甲方對乙方負(fù)責(zé)人和工程技術(shù)人員根據(jù)工程項目內(nèi)容、特點(diǎn)進(jìn)行全面的安全技術(shù)交底…”。
(二)韶峰機(jī)電公司概況
1、單位概況
韶峰機(jī)電公司成立于2004年4月，位于湖南省湘鄉(xiāng)市棋梓鎮(zhèn)(韶峰南方水泥公司廠區(qū)內(nèi))，系有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資，即2002年公司改制后的湖南韶峰水泥集團(tuán)有限公司的全資子公司)，法定代表人焦某兼任總經(jīng)理，注冊資本六百五十萬元整，現(xiàn)有員工60余人;公司經(jīng)營范圍：通用設(shè)備、金屬制品制造、銷售、維修、安裝等。公司設(shè)有管理技術(shù)部、財務(wù)人員和鉚焊組、檢修組等10余個班組，其中管理技術(shù)部部長劉某某兼技術(shù)負(fù)責(zé)人，管理技術(shù)部主管李某某、劉某等。
2、安全生產(chǎn)管理情況
經(jīng)調(diào)查，韶峰機(jī)電公司制定了《檢修施工安全管理制度》《安全環(huán)保考核辦法》等安全管理制度和各崗位安全操作規(guī)程。公司與部分班組簽訂了《安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》，進(jìn)行了隱患排查和安全檢查等工作，制定了安全教育培訓(xùn)計劃，對員工進(jìn)行了安全培訓(xùn)教育，班組開展了班前會等安全教育活動;但該公司沒有制定總經(jīng)理、管理技術(shù)部部長、主管等管理人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確安全生產(chǎn)職責(zé);沒有制定安全檢查制度、安全培訓(xùn)教育制度、檢修施工方案編寫與審核審批制度等安全管理制度;對員工進(jìn)行的安全培訓(xùn)教育沒有接受教育培訓(xùn)人員的簽名。
《檢修施工安全管理制度》第一節(jié)第六條(設(shè)備內(nèi)作業(yè)要求)第1項規(guī)定：設(shè)備內(nèi)作業(yè)必須設(shè)作業(yè)監(jiān)護(hù)人，...，監(jiān)護(hù)人必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，堅守崗位，...;第2項規(guī)定：設(shè)備內(nèi)作業(yè)應(yīng)根據(jù)具體情況搭設(shè)安全梯及架臺，并配備救護(hù)繩索，確保應(yīng)急撤離需要。第二節(jié)(高處作業(yè)安全操作規(guī)程)第5.1條：作業(yè)高度在2-5米時，稱為一級高處作業(yè)，由班組長和安全員負(fù)責(zé)受限高度作業(yè)的許可簽發(fā)和現(xiàn)場監(jiān)督管理;第5.2條：作業(yè)高度在5-15米時，稱為二級高處作業(yè)，由廠長(管理技術(shù)部部長等)和安全員負(fù)責(zé)受限高度作業(yè)的許可簽發(fā)和現(xiàn)場監(jiān)督管理;第8.5條：高處作業(yè)人員應(yīng)按照規(guī)定穿戴勞動保護(hù)用品，作業(yè)前要檢查，作業(yè)中應(yīng)正確使用防墜落用品(安全帶和安全繩)與登高器具設(shè)備;第8.6條：高處作業(yè)班組應(yīng)設(shè)監(jiān)護(hù)人對高處作業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)人應(yīng)堅守崗位。
3、窯頭廢氣管道閥門更換項目組織實(shí)施和安全管理情況
(1)項目組織實(shí)施情況
經(jīng)調(diào)查，2019年1月中旬，韶峰機(jī)電公司召開了春季檢修部署會，指定窯頭廢氣管道閥門更換項目負(fù)責(zé)人劉輝兼安全負(fù)責(zé)人，安排鉚焊一組負(fù)責(zé)檢修施工。2月1日，鉚焊一組組長謝志華編寫了《窯頭廢氣管道閥門更換施工方案》，2月21日起，謝志華帶領(lǐng)本組萬成偉、朱云峰、李冬平(焊工)和周衛(wèi)清4人，按照施工方案，開始進(jìn)行檢修施工作業(yè)，項目負(fù)責(zé)人劉輝負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理(同時管理其它兩個檢修項目)。
《窯頭廢氣管道閥門更換施工方案》由施工內(nèi)容、施工前準(zhǔn)備工作、施工流程、安全措施等七部分組成，其中，第六條(施工流程)有關(guān)部分是：拆除舊閥門上下部分管道保溫→舊閥門上下管道割開→利用50T吊車和葫蘆將舊閥門掉下及新閥門吊裝就位固定→檢查閥門軸轉(zhuǎn)動是否靈活，將新閥門連桿與執(zhí)行器連接好;第七條(安全措施)第2項：每天作業(yè)前組織施工人員開好安全會，辨識作業(yè)中存在的安全風(fēng)險和安全隱患，并做好安全防護(hù)措施;第4項：工作面高度超過1.8米以上要穿好安全帶系好安全繩并掛牢固。但方案沒有經(jīng)過審核審批，沒有辨識檢查閥門軸轉(zhuǎn)動的安全風(fēng)險，沒有進(jìn)入管道內(nèi)作業(yè)的安全防護(hù)措施內(nèi)容。
(2)項目安全管理情況
2019年2月22日，窯頭廢氣管道閥門更換項目負(fù)責(zé)人劉輝組織鉚焊一組召開班前會，口頭交代了露天高空作業(yè)注意佩戴安全帶等事項，當(dāng)天有一條電焊線放置不安全的檢查記錄;韶峰機(jī)電公司管理技術(shù)部部長、安全員等沒有按照《檢修施工安全管理制度》規(guī)定，對鉚焊一組簽發(fā)受限高度作業(yè)許可;2月26日上午韶峰南方水泥公司安全環(huán)保部檢查了該項目，對鉚工朱云峰未系安全帶高空作業(yè)進(jìn)行了查處。但韶峰南方水泥公司、韶峰機(jī)電公司均未對該項目進(jìn)行書面安全技術(shù)交底。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年2月27日8時左右，韶峰機(jī)電公司鉚焊一組人員繼續(xù)進(jìn)行窯頭廢氣管道閥門更換作業(yè)，謝志華、周衛(wèi)清負(fù)責(zé)檢查閥門葉片轉(zhuǎn)動情況，萬某偉、朱某峰和李某平3人負(fù)責(zé)用氣焊割掉管道外保護(hù)層更換新保護(hù)層，謝某華、周某清、萬某偉等高處作業(yè)人員均穿戴安全防護(hù)用品(安全帽、安全帶)。8時30分左右，韶峰南方水泥公司制造二分廠副主任工程師陳某泓驗(yàn)收檢查時，發(fā)現(xiàn)閥門葉片不能轉(zhuǎn)動，謝某華回答說應(yīng)是執(zhí)行器沒有焊好，10時左右，謝某華、周某清仍然沒有檢查出閥門葉片卡住的原因，這時萬某偉剛好走過來，參與謝某華、周某清的討論，萬某偉說他們可以進(jìn)入管道內(nèi)檢查，然后萬某偉第一個進(jìn)入管道內(nèi)，接著謝某華要求萬某偉在管道內(nèi)焊接1個掛點(diǎn)，掛手拉式葫蘆來拉動葉片，然后謝某華、周某清從管道外遞送電焊鉗、面罩、吊環(huán)等給萬成偉，萬某偉在管道冷風(fēng)口位置開始焊接掛點(diǎn);在拆除與執(zhí)行器連接的閥門連桿后，謝某華、周某清也進(jìn)入風(fēng)管內(nèi)檢查;萬某偉焊完掛點(diǎn)后掛上葫蘆，并拉動一次，閥門葉片仍然未動，10時50分左右，謝某華、周某清和萬某偉3人均未掛安全帶掛鉤，謝某華、周某清由閥門葉片高端向低端走去時，突然葉片轉(zhuǎn)動起來，萬某偉趕緊手抓著葫蘆鏈條往旁邊冷風(fēng)口爬去，謝某華、周某清由于沒有抓手，隨即向下墜落約10米，掉到管道下方的冷卻機(jī)篦床上，萬某偉馬上呼喊救人。
(二)應(yīng)急救援及善后處理
在風(fēng)管外作業(yè)的李某平聽到呼救聲后，馬上呼喊附近鉚焊二組人員來救援，同時打電話報告公司管理技術(shù)部部長劉某某：“謝某華、周某清從閥門掉到管道下面去了，快打120電話”。劉某某馬上打“120”急救電話，接著先后打電話給公司總經(jīng)理焦某、韶峰南方水泥公司安全主管蔡某某和該項目負(fù)責(zé)人兼安全員劉某;10時55分左右，焦某、蔡某某、劉某某先后趕到，和李某平等人一起進(jìn)入冷卻機(jī)內(nèi)救人，發(fā)現(xiàn)謝某華摔落在冷卻機(jī)檢修人孔門較近的位置，仰躺在地，頭部有血跡，發(fā)出疼痛哼聲，周某清摔落在檢修人孔門較遠(yuǎn)的位置，呈側(cè)臥姿勢，沒有動靜，2人安全帽都摔落一旁。與此同時，湘鄉(xiāng)市三醫(yī)院120救護(hù)車趕到，11時05分左右，韶峰南方水泥公司副總經(jīng)理張某平趕到了事故現(xiàn)場，與韶峰機(jī)電公司總經(jīng)理焦某一起協(xié)助李冬平等人幫助醫(yī)護(hù)人員將謝某華、周某清抬上救護(hù)車，送往醫(yī)院急救。然后制造二分廠副主任工程師陳某泓、李某平等人用葫蘆拉緊閥門連桿，控制閥門葉片不轉(zhuǎn)動，將困于管道內(nèi)的萬某偉救出。13時30分左右，醫(yī)院宣布周某清經(jīng)搶救無效死亡。13時43分左右，韶峰南方水泥公司蔡某某向湘潭市應(yīng)急管理局報告事故情況，湘潭市應(yīng)急管理局立即派人于16時15分左右趕到事故現(xiàn)場，并對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查。
3月1日，韶峰機(jī)電公司對死者的事故賠償金125萬余元已賠付到位，事故善后處理工作結(jié)束。傷者謝某華在湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院治療，目前身體基本康復(fù)。
三、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
(一)直接原因
違章作業(yè)。謝某華、周某清和萬某偉3人違反本公司《檢修施工安全管理制度》第一節(jié)第六條(設(shè)備內(nèi)作業(yè)要求)第1項、第2項，第二節(jié)(高處作業(yè)安全操作規(guī)程)等有關(guān)規(guī)定，在未設(shè)作業(yè)監(jiān)護(hù)人，沒有搭設(shè)安全梯及架臺(或生命線)，并配備救護(hù)繩索(系掛安全帶)，確保應(yīng)急撤離需要情況下，冒險進(jìn)入管道閥門內(nèi)，在查找閥門葉片被卡原因時，閥門葉片受力突然轉(zhuǎn)動，站立葉片上的謝某華、周某清由于沒有抓手，隨即向下墜落約10米，掉到管道下方的冷卻機(jī)內(nèi)，致使周某清受重傷死亡，謝某華受傷住院。
(二)間接原因
1、安全責(zé)任落實(shí)不到位。一是鉚焊組長在組織施工作業(yè)中沒有履行好班組長安全責(zé)任;二是韶峰機(jī)電公司項目負(fù)責(zé)人及安全員、管理技術(shù)部長等對窯頭廢氣管道閥門更換施工風(fēng)險辨識不到位，未按規(guī)定對受限高度作業(yè)簽發(fā)許可，對鉚焊一組等員工安全技術(shù)交底不到位，安全培訓(xùn)教育不到位;三是韶峰機(jī)電公司沒有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有制定安全培訓(xùn)教育、安全檢查等安全管理制度,安全責(zé)任落實(shí)不到位;四是檢修發(fā)包單位沒有落實(shí)《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》第3、5項等管理內(nèi)容，檢修安全監(jiān)管職責(zé)沒有落實(shí)到位。
2、安全管理不到位：一是現(xiàn)場安全管理不到位，事故當(dāng)天韶峰機(jī)電公司鉚焊一組在檢修作業(yè)過程中，檢修項目管理人員安全巡查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)鉚焊一組人員未設(shè)作業(yè)監(jiān)護(hù)人、未掛安全帶，違章進(jìn)入管道閥門內(nèi)作業(yè);在日常檢修作業(yè)中，對鉚工無證進(jìn)行焊接作業(yè)等違章行為查處不到位。二是安全技術(shù)交底不到位，韶峰機(jī)電公司和韶峰南方水泥公司均沒有對窯頭廢氣管道閥門更換項目進(jìn)行書面安全技術(shù)交底，《窯頭廢氣管道閥門更換施工方案》沒有檢查閥門軸轉(zhuǎn)動的安全防護(hù)措施內(nèi)容，該方案未經(jīng)技術(shù)負(fù)責(zé)人或安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人審批。
3、安全教育培訓(xùn)不到位。韶峰機(jī)電公司沒有按照安全法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定組織好安全培訓(xùn)教育，員工沒有掌握必要的安全生產(chǎn)知識，鉚工無《特種作業(yè)操作證》進(jìn)行焊接作業(yè)、高處作業(yè)不系掛安全帶等。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、責(zé)任認(rèn)定和處理建議
(一)建議不予追究責(zé)任的人員
周某某，男，韶峰機(jī)電公司鉚焊一組輔工。事故當(dāng)天，與班組長一起違反本公司《檢修施工安全管理制度》有關(guān)規(guī)定，冒險進(jìn)入管道閥門內(nèi)檢查葉片且未掛安全帶，閥門葉片突然轉(zhuǎn)動，周某某從閥門葉片墜落受重傷死亡，對這起事故應(yīng)負(fù)責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。
(二)建議追究責(zé)任的人員
1、謝某某，男，韶峰機(jī)電公司鉚焊一組組長，負(fù)責(zé)本班組工作任務(wù)安排及管理。謝志華編寫的《窯頭廢氣管道閥門更換施工方案》沒有對閥門軸轉(zhuǎn)動檢查進(jìn)行風(fēng)險辨識，事故當(dāng)天，與班組人員一起違反公司《檢修施工安全管理制度》有關(guān)規(guī)定，冒險進(jìn)入管道閥門內(nèi)檢查葉片且未掛安全帶，閥門葉片突然轉(zhuǎn)動，其本人、周衛(wèi)清發(fā)生墜落。謝某某對這起事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議由韶峰機(jī)電公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
2、萬某某，男，韶峰機(jī)電公司鉚焊一組鉚工。事故當(dāng)天，違反本公司《檢修施工安全管理制度》有關(guān)規(guī)定，主動參與冒險進(jìn)入管道閥門內(nèi)檢查葉片，且無證進(jìn)行電焊作業(yè)，造成事故發(fā)生。萬某某對這起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議由韶峰機(jī)電公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
3、劉某，男，韶峰機(jī)電公司管理技術(shù)部主管，負(fù)責(zé)窯頭廢氣管道閥門更換等項目及安全管理。劉輝對窯頭廢氣管道閥門更換施工風(fēng)險辨識不到位，未按規(guī)定對受限高度作業(yè)簽發(fā)許可，對鉚焊一組等作業(yè)人員沒有進(jìn)行書面安全技術(shù)交底，安全培訓(xùn)教育不到位;事故當(dāng)天對窯頭廢氣管道閥門更換施工安全管理不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)鉚焊一組人員未設(shè)作業(yè)監(jiān)護(hù)人、未掛安全帶，違章進(jìn)入管道閥門內(nèi)作業(yè)，日常檢修作業(yè)中對鉚工無證進(jìn)行焊接作業(yè)等違章行為查處不到位。劉某對這起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由韶峰機(jī)電公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》和公司有關(guān)規(guī)定對其給予記大過處分。
4、劉某某，男，韶峰機(jī)電公司管理技術(shù)部部長兼技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司檢修項目等技術(shù)、人員管理。劉某某沒有要求對《窯頭廢氣管道閥門更換施工方案》履行審核審批手續(xù)，對該項目施工風(fēng)險辨識不到位，未按規(guī)定對受限高度作業(yè)簽發(fā)許可，沒有督促項目負(fù)責(zé)人對鉚焊一組等作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底，日常檢修作業(yè)中對鉚工無證進(jìn)行焊接作業(yè)等違章行為查處不到位。劉某某對這起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由韶峰機(jī)電公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》和公司有關(guān)規(guī)定對其給予記過處分。
5、喻某某，男，韶峰南方水泥公司制造二分廠安全員，負(fù)責(zé)本廠設(shè)備檢修項目現(xiàn)場安全協(xié)調(diào)會和安全巡查等。喻航革對窯頭廢氣管道閥門更換施工風(fēng)險辨識不到位，事故當(dāng)天對窯頭廢氣管道閥門更換施工安全巡查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)鉚焊一組人員未設(shè)作業(yè)監(jiān)護(hù)人、未掛安全帶，違章進(jìn)入管道閥門內(nèi)作業(yè)，對這起事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由韶峰南方水泥公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》和公司有關(guān)規(guī)定對其給予警告處分。
6、陳某某，男，韶峰南方水泥公司制造二分廠副主任工程師，負(fù)責(zé)本廠窯頭廢氣管道閥門更換等檢修項目的安全監(jiān)管。陳堯泓對窯頭廢氣管道閥門更換施工風(fēng)險辨識不到位，對該項目沒有進(jìn)行書面安全技術(shù)交底;事故當(dāng)天對窯頭廢氣管道閥門更換施工安全巡查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)該項目檢修人員違章進(jìn)入管道閥門內(nèi)作業(yè)，對這起事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由韶峰南方水泥公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》和公司有關(guān)規(guī)定對其給予警告處分。
7、蔡某某，男，韶峰南方水泥公司安全環(huán)保部安全主管，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。蔡某某未督促檢修承包單位韶峰機(jī)電公司建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，對窯頭廢氣管道閥門更換項目安全技術(shù)交底督促不到位，對該檢修項目安全監(jiān)管督促不到位，對這起事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由韶峰南方水泥公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》和公司有關(guān)規(guī)定對其給予警告處分。
(三)相關(guān)行政處罰建議
1、韶峰機(jī)電公司沒有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有制定安全培訓(xùn)教育、安全檢查等安全管理制度;對員工安全教育培訓(xùn)不到位，對窯頭廢氣管道閥門更換施工風(fēng)險辨識不到位，對檢修作業(yè)人員安全技術(shù)交底不到位，對違章作業(yè)行為查處不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、四十一條的有關(guān)規(guī)定，是事故發(fā)生的責(zé)任單位，建議由湘潭市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。
2、焦某，男，韶峰機(jī)電公司法定代表人兼總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。焦某任職期間，沒有在公司建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有組織制定安全培訓(xùn)教育、安全檢查等安全管理制度，對公司檢修項目安全監(jiān)管不到位，沒有及時消除事故隱患，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(二)、(五)項的規(guī)定，對這起事故應(yīng)負(fù)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任，建議由湘潭市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定對其處上一年年收入百分之三十的罰款。
韶峰機(jī)電公司、韶峰南方水泥公司在收到湘潭市人民政府的批復(fù)后，一個月內(nèi)將事故責(zé)任追究的落實(shí)情況書面報告湘潭市人民政府辦公室，并抄送市安委辦。
五、事故防范措施建議
1、強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)。韶峰機(jī)電公司要認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故;要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按照《安全生產(chǎn)法》規(guī)定建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定相應(yīng)的安全管理制度，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員，并通過考核督促各級各崗位落實(shí)好安全生產(chǎn)責(zé)任;各級安全生產(chǎn)管理人員要強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識，強(qiáng)化檢修項目等作業(yè)場所風(fēng)險辨識，按照行業(yè)管理規(guī)定進(jìn)行全面的安全技術(shù)交底，生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人或技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)嚴(yán)格審核專項檢修方案，要督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。
2、強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理。韶峰機(jī)電公司要強(qiáng)化檢修作業(yè)過程的安全管理，加強(qiáng)現(xiàn)場安全巡查檢查，加大對違章作業(yè)行為查處力度;按規(guī)定配備管道內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管人員，負(fù)有相應(yīng)職責(zé)的安全管理人員應(yīng)當(dāng)簽發(fā)高處作業(yè)許可;要強(qiáng)化落實(shí)對檢修人員的書面安全技術(shù)交底，采取有效措施，消除事故隱患，嚴(yán)肅查處違章作業(yè)行為。
3、強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。韶峰機(jī)電公司要強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》等相關(guān)安全規(guī)定，組織安全培訓(xùn)，開展針對性強(qiáng)的安全教育培訓(xùn)活動，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)。
4、強(qiáng)化發(fā)包單位安全責(zé)任。檢修發(fā)包單位韶峰南方水泥公司要深刻吸取這次事故教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化落實(shí)發(fā)包方的安全生產(chǎn)責(zé)任，依法依規(guī)簽訂外委《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，督促檢修承包單位(包括本集團(tuán)內(nèi)單位)依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，按行業(yè)規(guī)定編制、審核專項檢修施工方案及安全技術(shù)措施等;要督促承包單位對作業(yè)班組進(jìn)行安全技術(shù)交底，切實(shí)強(qiáng)化檢修項目現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，防止生產(chǎn)安全事故。
